Коморбидность артериальной гипертензии (АГ) и хронической сердечной недостаточности (ХСН) представляет собой важную клиническую проблему, поскольку эти два состояния часто сосуществуют и значимо влияют друг на качество и продолжительность жизни пациентов1.
АГ является одной из основных причин развития ХСН1. Повышенное артериальное давление увеличивает нагрузку на сердце, что может привести к гипертрофии левого желудочка, а затем к снижению его функции и развитию ХСН2.
Постоянное повышенное давление вызывает ремоделирование сердечной мышцы, увеличение жесткости сосудов и ухудшение коронарного кровообращения2.
Чтобы снизить риски и замедлить прогрессирование ХСН важно запустить процесс обратного ремоделирования. Это возможно при помощи препаратов из группы АРНИ. Например, надмолекулярного комплекса сакубитрил/валсартан.
PARAGON-HF*3
При ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ (СНсФВ) часто наблюдается трудно контролируемая АГ, несмотря на использование нескольких классов антигипертензивных препаратов. Получен положительный опыт применения сакубитрил/валсартана для лечения резистентной артериальной гипертензии (РАГ) у пациентов с СНсФВ в исследовании PARAGON-HF.
РАГ определялась при САД ≥ 140 мм рт.ст. (при сахарном диабете (СД) ≥ 135 мм.рт.ст.), несмотря на лечение блокаторами рецепторов антиотензина II (БРА)**, блокаторами кальциевых каналов и диуретиками. РАГ к антагонистам минералокортикоидных рецепторов (АМР) определялась при недостижении целевого АД, несмотря на трехкомпонентную терапию+АМР.
Степень снижения САД на 4-й и 16-й неделях была более выраженной при применении сакубитрил/валсартана по сравнению с валсартаном:
- У пациентов с РАГ: −4,8 (от −7,0 до −2,5) мм.рт.ст. в группе сакубитрил/валсартана и −3,9 (от −6,6 до −1,3) мм.рт.ст. в группе валсартана (ОР 1,78, 95% ДИ: 1,30–2,43).
- У пациентов с АМР-РАГ: −8,8 (от −14,0 до −3,5) мм.рт.ст. в группе сакубитрил/валсартана и −6,3 (от −12,5 до −0,1) мм.рт.ст. в группе валсартана (ОР 2,63, 95% ДИ: 1,18—5,89).
К 16-й неделе целевого АД достигли:
- Пациенты с РАГ в группе сакубитрил/валсартана — 47,9%, в группе валсартана — 34,3% (ОР 1,78, 95% ДИ: 1,30–2,43);
- Пациенты с АМР-РАГ в группе сакубитрил/валсартана — 43,6, в группе валсартана — 28,4% (ОР 2,63, 95% ДИ: 1,18–5,89).
Исследование показало возможность применения сакубитрил/валсартана в лечении РАГ у пациентов с СНсФВ и СНумФВ, даже у тех, у кого ранее не удавалось контролировать высокое АД, несмотря на лечение по меньшей мере тремя классами антигипертензивных препаратов, включая АМР.
Также в нескольких исследованиях изучали влияние надмолекулярного комплекса сакубитрил/валсартан на течение изолированной АГ. С точки зрения коморбидности, целесообразно оценить влияние препарата на течение артериальной гипертензии, которая в значительной степени влияет на течение и прогноз СН.
Исследование Deanna G Cheung и соавт. (2018)***4
В рандомизированном двойном слепом исследовании III фазы оценивалась эффективность надмолекулярного комплекса сакубитрил/валсартан (200 мг) по сравнению с олмесартаном (20 мг) в снижении амбулаторного систолического АД после 8 недель у пациентов с неконтролируемой АГ 3 ст. (САД ≥ 180, ДАД ≥ 110 мм.рт.ст.). В исследование включили 376 пациентов, по 188 в каждой группе.
- Среднее снижение амбулаторного систолического АД за 24 часа было выше в группе сакубитрил/валсартан (−4,3 мм.рт.ст. против −1,1 мм.рт.ст., P < 0,001).
- Снижение офисных САД и ДАД было достоверно выше в группе сакубитрил/валсартан по сравнению с олмесартаном, при этом среднее значение между группами после статистической обработки составляло −4,2 (P = 0,014) и −3,1 (P = 0,001) соответственно.
- В группе сакубитрил/валсартан контроля АД достигли около 40,4% пациентов по сравнению с 27,8% в группе олмесартана.
Исследование PARAMETER****5
В многоцентровом исследовании PARAMETER изучались краткосрочные и долгосрочные эффекты сакубитрил/валсартана по сравнению с олмесартаном у 454 пожилых пациентов (старше 60 лет) с изолированной систолической артериальной гипертензией и повышенным уровнем пульсового давления > 60 мм.рт.ст.
Систолическая гипертензия и повышенное пульсовое давление свидетельствуют о нарушении эластичности крупных артерий, что может стать бустером для ускоренного прогрессирования ХСН и других патологий. Поэтому важно, чтобы препарат воздействовал не только на систолическое, но и на пульсовое давление.
На 12 неделе сакубитрил/валсартан снижал центральное систолическое давление эффективнее, чем олмесартан, на −3,7 мм.рт.ст. (P = 0,010); среднее 24-часовое амбулаторное систолическое артериальное давление в плечевой зоне и центральное систолическое давление в аорте — на −4,1 мм.рт.ст. и −3,6 мм.рт.ст. эффективнее соответственно (оба P < 0,001).
Также на 12-й и 52-й неделях сакубитрил/валсартан снижал пульсовое давление эффективнее, чем омелсартан, с разницей между лечением −2,4 мм.рт.ст. (P=0,01) и −0,5 мм.рт.ст. соответственно. Это отражает запуск процесса обратного ремоделирования на уровне сосудов.
Потребность в дополнительной антигипертензивной терапии была ниже у пациентов, получавших сакубитрил/валсартан 32% по сравнению с 47% в группе олмесартана.
Исследование RATIO*****6
В исследовании RATIO изучалась оптимальная доза сакубитрил/валсартана для 907 пожилых пациентов с изолированной систолической артериальной гипертензией.
Сакубитрил/валсартан в дозе 400 мг/сут продемонстрировал бóльшую степень снижения систолического артериального давления и 24-часового амбулаторного давления по сравнению с валсартаном в дозе 320 мг: −5,7 и −3,4 мм.рт.ст. соответственно, P < 0,05.
Таким образом, сакубитрил/валсартан продемонстрировал возможность корректировать АГ, включая резестентную к тройной терапии и АМР, развившуюся как в комплексе с ХСН, так и изолированно. Запуск процесса обратного ремоделирования позволяет говорить о снижении рисков прогрессирования ХСН и общих сердечно-сосудистых рисков.
* PARAGON-HF — международное рандомизированное двойное слепое событийно-управляемое исследование в параллельных группах с активным контролем у пациентов с фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) ≥ 45%; минимальный период наблюдения 29 месяцев; n=4822. РАГ среди всех исследуемых пациентов диагностирована у 15,2%, РАГ к АМР-РАГ — у 2,8%. Средний возраст пациентов с РАГ составил 72,5 ± 8,2 лет. Целевая доза валсартана — 160 мг 2 раза в день, начальная доза сакубитрил/валсартана — 49/51 мг дважды в день. Через 2–4 недели дозировка увеличивалась до целевой дозы 97/103 мг 2 раза в день при хорошей переносимости препарата.
** В качества БРА использовали валсартан.
*** Рандомизированное двойное слепое исследование III фазы по сравнению эффективности надмолекулярного комплекса сакубитрил/валсартан в дозе 200 мг (97/103 мг) и продолжением приема олмесартана в дозе 20 мг в снижении амбулаторного систолического АД после 8-недельного лечения у 376 пациентов с легкой и умеренной эссенциальной гипертензией, не контролируемой олмесартаном.
**** PARAMETER — многоцентровое двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование эффективности 200 мг сакубитрил/валсартана по сравнению с 20 мг олмесартана в отношении снижения центрального давления в аорте у 454 пациентов в возрасте ≥ 60 лет с систолической гипертензией и пульсовым давлением > 60 мм.рт. ст.
***** RATIO — многоцентровое двойное слепое исследование в параллельных группах с участием 907 пациентов с легкой и умеренной систолической гипертензией (офисное САД 150–179 мм.рт. ст.) эффективности и безопасности валсартана/сакубитрила в дозе 400 мг по сравнению с валсартаном в дозе 320 мг один раз в день отдельно, в сочетании с плацебо или повышающимися дозами сакубитрила.
Список литературы
- Макарова Н.В., Тарасова Л.В., Бусалаева Е.И., Опалинская И.В. КОМОРБИДНАЯ ПАТОЛОГИЯ У ЛИЦ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ: ЧТО ПОКАЗЫВАЮТ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ. Вестник СурГУ. Медицина. 2019;(2 (40)):43-49.
- Ощепкова Е.В. Опыт применения сакубитрил/ валсартана в лечении артериальной гипертонии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2023;22(7):3636. doi:10.15829/ 1728-8800-2023-3636. EDN OVRQKP.
- Jackson AM, Jhund PS, Anand IS, et al. Sacubitril-valsartan as a treatment for apparent resistant hypertension in patients with heart failure and preserved ejection fraction. Eur Heart J. 2021;42(36):3741-52. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab499.
- Cheung D.G., Aizenberg D., Gorbunov V. Efficacy and safety of sacubitril/valsartan in patients with essential hypertension uncontrolled by olmesartan: A randomized, double-blind, 8-week study. J Clin Hypertens (Greenwich). 2018 Jan;20(1):150-158. doi: 10.1111/jch.13153. Epub 2018 Jan 16. PMID: 29338113; PMCID: PMC8031201.
- Williams B, Cockcroft JR, Kario K, et all. Effects of Sacubitril/ Valsartan Versus Olmesartan on Central Hemodynamics in the Elderly With Systolic Hypertension The PARAMETER Study. Hypertension. 2017;69:411-20. doi:10.1161/ HYPERTENSIONAHA.116.08556.
- Izzo JL Jr, Zappe DH, Jia Y, et al. Efficacy and Safety of Crystalline Valsartan/Sacubitril (LCZ696) Compared With Placebo and Combinations of Free Valsartan and Sacubitril in Patients With Systolic Hypertension: The RATIO Study. J Cardiovasc Pharmacol. 2017;69(6):374-81. doi:10.1097/FJC.0000000000000485.
11250091/Val+Sac/07.24/0