Нефробиопсия остается золотым стандартом диагностики заболеваний почек, особенно при неясной клинической картине или подозрении на редкие патологии. Однако первоначальное исследование не всегда позволяет установить точный диагноз в связи с ограничениями световой микроскопии и недостаточным использованием таких методов диагностики, как иммунофлюоресценция и электронная микроскопия. В некоторых случаях необходимо проведение вторичной биопсии1.
Особенности вторичной биопсии
Вторичная биопсия подразумевает пересмотр уже исследованного материала или повторное взятие биоптата для более детального анализа с использованием дополнительных современных методов диагностики.
Она необходима в случаях, когда:
- первичное исследование ограничилось световой микроскопией, что затрудняет классификацию паттернов поражения;
- клинические данные и результаты морфологического анализа не совпадают.
Важно учитывать, что развитие методов диагностики, включая иммунофлюоресценцию (ИФ) и электронную микроскопию (ЭМ), позволило значительно углубить понимание патогенеза заболеваний почек. ИФ и ЭМ, появившиеся в 1950-х годах, произвели революцию в исследованиях биоптата почек2.
Накопившийся опыт их применения к началу 2000-х годов не оставил сомнений в том, что адекватное исследование биоптата почек должно включать световую микроскопию, иммунофлюоресценцию и электронную микроскопию3.
Например, МПГН, ранее рассматриваемый как отдельная нозология, сегодня трактуется как морфологическое проявление различных патологических процессов, требующее тщательного подхода к интерпретации. Пациентам с диагнозом, поставленным только на основе данных световой микроскопии, может понадобиться дополнительное исследование, так как микроскопический паттерн МПГН не является специфичным для одного заболевания (рис.1)5.
ЭМ позволяет идентифицировать локализацию иммунных депозитов3:
- Type I: Субэндотелиальные депозиты (subendothelial).
- DDD (Dense Deposit Disease): БПД — болезнь плотных депозитов.
- Type III: Субэндотелиальные и субэпителиальные депозиты (subendothelial & subepithelial).
Исследование иммуноглобулинов (Ig) и комплемента (C3) с помощью ИФ помогает определить тип повреждения:
- Положительный Ig и C3: Соответствует иммунокомплексным гломерулопатиям (например, Type I и Type III).
- Негативный Ig и положительный C3: Указывает на наличие C3-гломерулопатии, включая БПД.
C3-гломерулопатия (C3ГП):
- Если иммуноглобулины не обнаружены, но имеется активация C3, более вероятен диагноз C3-гломерулопатии, включающей БПД и C3-гломерулонефрит. Это имеет клиническое значение, так как эти состояния связаны с гиперактивацией альтернативного пути комплемента и требуют специфического лечения.
Обновленный упрощенный подход дифференциальной диагностике мембранопролиферативного гломерулонефрита, учитывающий доминирование отложений компонентов и иммуноглобулинов, а также их локализацию, представлен на рис.2 ниже5.
Клинические ситуации, требующие повторного исследования нефробиоптата
Некоторые клинические сценарии требуют обязательного пересмотра или повторного анализа нефробиоптата:
- Неспецифические результаты первичного исследования
В случаях когда световая микроскопия показывает лишь общие признаки повреждения клубочков, такие как утолщение базальной мембраны или увеличение клеточности, но не позволяет уточнить природу процесса, возникает необходимость в проведении вторичной биопсии. - Прогрессирование заболевания на фоне лечения
Пациентам, у которых терапия не приводит к ожидаемому улучшению, часто требуется проведение повторного анализа биоптата. Это особенно важно для лечения гломерулонефритов, при котором выбор терапии зависит от точной этиологии и активности процесса. - Подозрение на подтип или атипичную форму заболевания
Например, МПГН может быть вызван иммунными комплексами или активацией комплемента. Для дифференциации причин заболевания и подбора адекватной терапии требуется применение дополнительных методов анализа.
Роль вторичной биопсии в диагностике гломерулонефритов
Диффузный и фокальный пролиферативный гломерулонефрит
Эти типы поражений, визуализируемые на световой микроскопии, представляют собой сложность даже для опытных диагностов, так как их морфология пересекается с различными клиническими нозологиями. Световая микроскопия в таких случаях не является достаточным методом исследования для установления точного диагноза и определения прогноза и лечебной тактики. Вторичная биопсия с адекватным морфологическим исследованием позволяет уточнить тип поражения и узнать, является ли процесс первичным (аутоиммунным) или вторичным (связанным с инфекциями или системными заболеваниями).
Мембранопролиферативный гломерулонефрит
Этот паттерн на уровне световой микроскопии может быть связан как с отложением иммунных комплексов (например, при инфекциях или аутоиммунных заболеваниях), так и с альтернативным путем активации комплемента. Вторичная биопсия и последующий иммунофлюоресцентный анализ помогают выявить природу отложений, а электронная микроскопия — уточнить их локализацию и структуру и определить точный морфологический диагноз.
МПГН и ценность методов диагностики
Роль и значение методов диагностики в постановке клинического диагноза и принятии решений можно представить следующим образом6.
Технические и профессиональные аспекты, требующие пересмотра нефробиопсий
- Недостаточная квалификация персонала
Отсутствие опытного нефропатолога или морфолога способно снизить точность диагностики. Такая проблема также может встретиться в учреждениях, где биопсии отправляют на анализ в неспециализированные лаборатории. - Ограниченность диагностических методов
Лаборатории, где применяются только базовые методы световой микроскопии, не всегда могут предоставить полную картину заболевания. Например, отказ от использования иммунофлюоресценции приводит к невозможности постановки точного диагноза и определения причин и механизмов возникновения нарушений (иммуноглобулинов, комплемента)1. - Устаревшее оборудование и реактивы
Использование старых микроскопов, не обеспечивающих достаточной детализации, и низкокачественных реактивов влияет на достоверность полученных данных.
Вторичная биопсия — это важный инструмент в арсенале нефролога, особенно при диагностике сложных или редких заболеваний. Современный подход к анализу материала должен включать использование высокотехнологичных методов, таких как иммунофлюоресценция и электронная микроскопия, а также регулярный пересмотр диагностических протоколов.
Список сокращений
- МПГН — мембранопролиферативный гломерулонефрит;
- ИФ — иммунофлюоресценция;
- ЭМ — электронная микроскопия;
- БПД — болезнь плотных депозитов;
- С3ГП — С3-гломерулопатия.
Источники
- Столяревич Е.С., Жилинская Т.Р., Варясин В.В. Морфологическая структура почечной патологии: данные 7 лет наблюдения. Нефрология и диализ. 2021; 23(3):379-389.
- Weening, J.J., Jennette, J.C. Historical milestones in renal pathology. Virchows Arch 461, 3–11 (2012). https://doi.org/10.1007/s00428-012-1254-7.
- Approach to renal biopsy Fogo, Agnes B. American Journal of Kidney Diseases, Volume 42, Issue 4, 826 - 836Sethi S, Nester CM, Smith RJ. Membranoproliferative glomerulonephritis and C3 glomerulopathy: resolving the confusion. Kidney Int. 2012 Mar;81(5):434-41. doi: 10.1038/ki.2011.399. Epub 2011 Dec 7. PMID: 22157657; PMCID: PMC4428602.
- Sethi S, Nester CM, Smith RJ. Membranoproliferative glomerulonephritis and C3 glomerulopathy: resolving the confusion. Kidney Int. 2012 Mar;81(5):434-41. doi: 10.1038/ki.2011.399. Epub 2011 Dec 7. PMID: 22157657; PMCID: PMC4428602.
- Samuel Mon-Wei Yu, Margaret Deoliveira, Miriam Chung, Richard Lafayette, Membranoproliferative Glomerulonephritis Pattern of Injury, Advances in Kidney Disease and Health, Volume 31, Issue 3, 2024, Pages 216-222.
- Andrew S. Bomback, Vivek Charu, Fadi Fakhouri,Challenges in the Diagnosis and Management of Immune Complex-Mediated Membranoproliferative Glomerulonephritis and Complement 3 Glomerulopathy, Kidney International Reports, 2024.
11333755/IPT/DIG/12.24