Новейшие клинические рекомендации по рассеянному склерозу

Список материалов:

• Клинические рекомендации по рассеянному склерозу. Дата размещения 13.07.2022
• Проект клинических рекомендаций по рассеянному склерозу РОКИРС.
• Проект клинических рекомендаций по рассеянному склерозу МАВРС.

13.07.2022 вступили в силу новые рекомендации. В данной статье мы рассматриваем подробности диагностики и лечения РРС и ВПРС. Кроме этого, отметим, какие изменения предполагается внести в проект следующих клинических рекомендаций, которые доступны для общественного обсуждения.

Скачать PDF (2,32 Мб)

Формулировка и постановка диагноза РРС

Формулировка клинического диагноза РРС основана на действующих классификациях, МКБ-10 G 35.0) и учитывает тип течения, стадии заболевания и выраженность патологического процесса³⁹:

• Название заболевания — рассеянный склероз.
• Тип течения — ремиттирующий.
• Стадия — ремиссия, обострение. Если осмотр пациента проводится в течение 1 месяца с момента обострения, то указывается дата начала обострения, а также неврологические синдромы с указанием выраженности (лёгкий, умеренный, глубокий/выраженный), начиная с функционально значимого.
• Оценка по шкале EDSS.

Функциональные нарушения указываются по степени выраженности:

image 35.png

Лечение РРС

ПИТРС первой линии рекомендуется назначать всем пациентам с 18-летнего возраста как можно раньше, при EDSS ≤ 6,5. Вариант при впервые назначенном лечении:

Функциональные нарушения указываются по степени выраженности:

• интерферон бета-1а;
• интерферон бета-1b по 125 мкг п/к 1 раз/14 дней^{14, 16};
• пэгинтерферон бета-1а;
• глатирамера ацетат;
• диметилфумарат;
• терифлуномид.

Назначение терапии ПИТРС снижает риск прогрессирования инвалидизации и развития ВПРС3 [13]. Также эта схема лечения предотвращает радиологическую активность заболевания и инвалидизацию по данным МРТ¹⁵.

Принципы замены ПИТРС

image 35.png

Замена ПИТРС первой линии рекомендуется при:

• субоптимальном ответе (EDSS ≤ 6,5 баллов) → нужна смена терапии в рамках первой линии ПИТРС^{1, 2};
• резистентности к терапии (EDSS ≤ 6,5 баллов), при ответе ВАРС – «высокоактивный РС» → требуется назначение ПИТРС второй линии^{2, 3,18-23};
• стойком субоптимальном ответе (при терапии двумя и более ПИТРС первой линии) — требуется назначение ПИТРС второй линии^{2, 3,18-21};
  • натализумаб;
  • финголимод;
  • алемтузумаб;
  • окрелизумаб;
  • кладрибин;
  • митоксантрон при высокоактивном РРС при отсутствии альтернативы.

Вторично-прогрессирующий рассеянный склероз

Подтверждённое прогрессирование инвалидизации (ППИ) — это неуклонное нарастание неврологических нарушений по шкале EDSS¹ в сравнении с исходным уровнем. Оно протекает вне обострений и не связано с предшествующим обострением.

ППИ устанавливается, если сохраняется или увеличивается балл EDSS в сравнении с первым зарегистрированным нарастанием неврологических нарушений не менее чем через 6 месяцев. Важно, чтобы измерение и фиксирование данных неврологического статуса происходило вне периодов обострений.

Значимым считается увеличение балла EDSS на:

• ≥ 1,5 при исходном балле EDSS = 0;
• ≥ 1,0 при исходном балле EDSS = 1,0-5,5;
• ≥ 0,5 при исходном балле EDSS ≥ 6,0⁵.

ППИ может быть зарегистрировано минимум через 3 месяца, но более достоверным для практической деятельности можно считать ППИ через 6 месяцев.

Формулировка и постановка диагноза ВПРС

Формулировка клинического диагноза ВПРС основана на действующих классификациях, МКБ-10 (G 35.0) и учитывает тип течения, стадию заболевания и выраженность патологического процесса³⁹:

• Название заболевания — рассеянный склероз.
• Тип течения — вторично-прогрессирующий.
• Стадия — прогрессирование, стабилизация, обострение. Если осмотр пациента проводится в течение месяца с момента обострения, то указывается дата начала обострения, а также неврологические синдромы с указанием выраженности (лёгкий, умеренный, глубокий/выраженный), начиная с функционально значимого.
• Оценка по шкале EDSS.

При формулировке диагноза функциональные нарушения оцениваются также, как при РРС, по степени выраженности.

Лечение ВПРС

В новых клинических рекомендациях препараты для лечения ВПРС направлены на предотвращение обострений, но не прогрессирования.

Всем пациентам с 18-летнего возраста при ВПРС с обострениями при EDSS ≤ 6,5 баллов рекомендованы ПИТРС:

• интерферон бета-1а;
• интерферон бета-1b по 125 мкг п/к 1 раз/14 дней^{14, 16};
• окрелизумаб;
• митоксантрон — рекомендуется как альтернативный препарат в связи негативным профилем безопасности с учётом плана управления рисками².

Эти препараты показаны для предотвращения обострений, радиологической активности заболевания по данным МРТ головного и спинного мозга и инвалидизации, которая вызвана данными событиями, а не для предотвращения прогрессирования.

LaMantina и соавторы провели анализ 5 клинических исследований, в которых 1829 пациентов, соответствующих критериям ВПРС, получали интерферон бета-1а или интерферон бета-1b, а 1293 — плацебо. В гетерогенной популяции доля пациентов с обострениями ВПРС составляла 72-44%³⁶.

По результатам исследования приём интерферонов не снижал риска ППИ-6 после трех лет терапии. Но отмечено достоверное снижение риска ППИ-3 и развития новых обострений. В единичных исследованиях МРТ отмечалось снижение риска развития новых активных очагов в головном мозге³⁶.

По данным крупного мета-анализа, лечение интерфероном бета-1а и интерфероном бета-1b, в сравнении с плацебо, не замедляла прогрессирование инвалидизации в течение нескольких лет³⁶.

В проект клинических рекомендаций включен сипонимод, который рекомендован пациентам с ВПРС c 18-ти лет и с EDSS ≤ 6,5 баллов с обострениями и прогрессированием инвалидизации, а также прогрессированием инвалидизации без обострений для:

• предотвращения прогрессирования РС,
• предотвращения обострений и радиологической активности.

Сипонимод рекомендован в поддерживающей дозе 2 мг либо 1 мг в сутки per os. Для безопасности пациентов необходимо соблюдение плана управления рисками².

С осторожностью важно применять сипонимод:

• у пациентов старше 65 лет, так как эффективность и безопасность у пациентов данной возрастной категории не исследовалась.
• при обнаружении 4 степени токсичности по уровню лимфоцитов (менее 0,2х109 /л). В этом случае дозу препарата следует уменьшить до 1 мг/сут. В случае приема поддерживающей дозы 1 мг терапию препаратом следует временно прервать. При восстановлении абсолютного количества лимфоцитов ≥ 0,6*109 /л стоит рассмотреть возобновление лечения препаратом.
• у пациентов с CYP2C9*2*3 или CYP2C9*1*3 генотипами рекомендованная поддерживающая доза препарата — 1 мг/сут, у пациентов с генотипами CYP2C9*1*1, CYP2C9*1*2 и CYP2C9*2*2 рекомендованная поддерживающая доза препарата составляет 2 мг/сут.

Проверочные вопросы для ответов после прочтения: