Окончание репродуктивного возраста у женщины не происходит в одночасье. Переходные процессы начинаются, как правило, после 40 лет и занимают в среднем не менее трех лет, характеризуются тремя последовательными фазами: перименопаузальной, менопаузальной и постменопаузальной.
Стоит принять во внимание, что каждый из переходных периодов и непосредственно менопауза связаны с существенными гормональными перестройками в организме женщины, которые могут оказывать влияние на риск развития определенных заболеваний и состояний, что необходимо учитывать всем врачам, которые контактируют с подобными пациентками. В данной статье мы рассмотрели текущие представления о завершении репродуктивного возраста женщины и методах коррекции симптомов пери- и постменопаузы, которые были сформированы Национальным институтом здравоохранения и улучшения качества медицинской помощи (National Institute for health and Care Excellence, NICE) Великобритании1.
Перименопауза
Период перименопаузы включает три фазы. В течение раннего менопаузального перехода, длительность которого может значительно отличаться, менструальные циклы принимают иррегулярный характер с вариабельностью продолжительности более 7 дней. Поздний менопаузальный переход, продолжающийся от 1 до 3 лет, связан с дальнейшим усилением нарушения цикличности менструаций с повышением длительности циклов до 60 и более дней (преходящей аменореей). К перименопаузе также относят первые 12 месяцев после прекращения менструаций, что связано с особенностями определения и диагностики менопаузы2.
Симптомы
Как правило, в дополнение к изменению менструального цикла женщин могут беспокоить: сухость во влагалище, недержание мочи, вазомоторные симптомы (приливы и ночная потливость), нарушения сна, необъяснимые изменения настроения, снижение сексуального влечения. Перестройки гормонального гомеостаза могут также вызывать увеличение массы тела и замедление метаболизма, повышенное выпадение волос, сухость кожи, гипотрофию молочных желез3.
Симптомы перехода к менопаузе и постменопаузального периода индивидуальны для каждой пациентки, что необходимо учитывать в клинической практике.
Менопауза
На этой стадии яичники перестают образовывать яйцеклетки и вырабатывать большую часть своего эстрогена. Таким образом, менопауза представляет собой не временной период, а событие. Возраст естественного наступления менопаузы колеблется от 45 до 55 лет.
Наступление менопаузы в возрасте до 40 лет носит преждевременный характер, независимо от того, был ли этот процесс естественным или стал результатом хирургического вмешательства2.
Менопауза представляет собой ретроспективный диагноз, поскольку ее наступление констатируют по прошествии 12 месяцев аменореи, то есть уже в постменопаузальном периоде2.
Постменопауза
Период, следующий за 12-месячным отсутствием менструаций, считают постменопаузальным. Различают две фазы постменопаузы. Ранняя фаза характеризуется прогрессирующим повышением в крови концентрации фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), снижением содержания эстрадиола, антимюллерова гормона (АМГ) и ингибина В1–2.
Она продолжается в среднем 5–8 лет, при этом стабилизация уровней гормонов может продолжаться до 3–6 лет. В позднем постменопаузальном периоде может происходить дальнейшее снижение уровней ФСГ и эстрадиола2.
В основе патогенеза симптомов, которые испытывают пациентки в постменопаузальной фазе, лежит дальнейшее усиление дефицита эстрогенов. Выраженность вазомоторных симптомов снижается, а признаки соматического старения становятся преобладающими. В их число входят метаболические расстройства (усиление отложения жира, увеличение резистентности к инсулину), нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (дисфункция эндотелия, дислипидемия), скелетно-мышечная дисфункция (остеопения, остеопороз, саркопения), симптомы атрофии органов мочеполовой системы (атрофический вульвовагинит, учащенное мочеиспускание, рецидивирующий или хронический цистит, ургентное недержание мочи, дизурия)2.
Диагностика менопаузального статуса
У женщин в возрасте старше 45 лет с симптомами менопаузального перехода определение наличия пери-/менопаузы не требует лабораторной диагностики в следующих случаях1:
-
Перименопауза — иррегулярные менструации и вазомоторные симптомы.
-
Менопауза:
-
Отсутствие менструаций в течение последних 12 месяцев, если пациентка не получает оральные контрацептивы.
-
Симптомы менопаузы у женщин, перенесших гистерэктомию1.
-
Для диагностики пери-/менопаузального статуса у женщин старше 45 лет нерационально проведение следующих диагностических процедур:
-
Оценка уровня АМГ.
-
Определение концентрации ингибинов A и B.
-
Оценка концентрации эстрадиола.
-
Подсчет антральных фолликулов.
-
Определение объема яичников1.
Оценка концентрации ФСГ в сыворотке крови применима у следующих категорий пациенток:
-
Женщин в возрасте 40–45 лет, испытывающих симптомы менопаузы, включая изменение менструального цикла.
-
Женщин в возрасте до 40 лет, у которых могла наступить менопауза1.
Коррекция симптомов и признаков менопаузы
Тактика ведения пациентки в пери-/постменопаузальном периоде индивидуальна и зависит от исходных характеристик пациентки, состояния здоровья, а также выраженности симптомов и наличия потребности в изменении течения данных состояний.
Оптимальной опцией коррекции вазомоторных симптомов является заместительная гормональная терапия (ЗГТ). Врачу совместно с пациентом необходимо оценить рациональность кратковременного (до 5 лет) и длительного приема ЗГТ, учитывая, что:
-
Кратковременный прием ЗГТ не влияет на риски сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в возрасте < 60 лет.
-
На фоне ЗГТ увеличивается риск тромбоэмболий1.
При назначении ЗГТ следует оценить противопоказания к ее использованию1.
Нерационально рутинное применение для коррекции вазомоторных симптомов селективных ингибиторов обратного захвата серотонина или серотонина и норадреналина (СИОЗС и СИОЗСН соответственно), а также клонидина1.
Препараты изофлавонов или клопогона кистевидного (Cimicifúga racemosa) могут оказывать влияние на вазомоторные симптомы, однако их профиль безопасности малоизучен, также возможны лекарственные взаимодействия1.
Стоит помнить, что ЗГТ необходимо назначать при наличии веских показаний, взвешивая индивидуальное соотношение рисков и ожидаемой пользы лечения1.
Для коррекции психологических симптомов возможно:
-
Использование ЗГТ для улучшения настроения пациенток в постменопаузальном периоде.
-
Для изменения ухудшенного настроения и тревожности возможно применение когнитивно-поведенческой психотерапии1.
Снижение сексуального влечения поддается коррекции при помощи ЗГТ, при неэффективности которой возможно дополнительное использование тестостерона1.
При урогенитальной атрофии NICE рекомендует:
-
Топическое (интравагинально) введение препаратов эстрогена.
-
При неэффективности местной терапии необходимо рассмотреть опции системной коррекции симптомов.
-
Женщинам, которые испытывают сухость во влагалище, следует рекомендовать использование лубрикантов и увлажняющих средств1.
Таким образом, переход к менопаузе и постменопаузальный период представляют собой гетерогенные состояния здоровья, подходы к диагностике и коррекции которых должны быть комплексными и формироваться с учетом рисков, ожидаемой пользы и потребностей пациенток.
Стоит отметить, что подходы к лечению многих заболеваний на фоне пери-/постменопаузы, в том числе и рака молочной железы, во многом зависят от фазы менопаузального перехода. Выбор терапии должен быть комплексным и учитывать все факторы, которые могут повлиять на течение болезни, возможные риски и прогноз в отношении качества жизни пациентки.
Список источников:
- Recommendations | Menopause: diagnosis and management | Guidance | NICE [Electronic resource]. NICE. URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng23/chapter/Recommendations (accessed: 17.11.2020).
- Harlow et al. Executive summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop + 10: addressing the unfinished agenda of staging reproductive aging. // J Clin Endocrinol Metab. 2012. Vol. 97, № 4. P. 1159–1168.
- 2016 IMS Recommendations on women’s midlife health and menopause hormone therapy: Climacteric: Vol 19, No 2 [Electronic resource]. URL: https://www.tandfonline.com/doi/full/10.3109/13697137.2015.1129166 (accessed: 17.11.2020).
790570/WEB/GEN/04.24/1