Меланома представляет собой одну из наиболее агрессивных форм злокачественных новообразований кожи и гораздо чаще, по сравнению с другими солидными опухолями, дает метастазы в головной мозг (ГМ) — 6–11% всех пациентов с метастазами в ГМ1,2. Современные методы визуализации новообразований (КТ и МРТ) позволяют выявить метастазы в ГМ при первичном диагнозе у 15–30% пациентов2. Лечение таких пациентов предусматривает в первую очередь уменьшение неврологической симптоматики и улучшение качества жизни за счет адекватного контроля над заболеванием. Причем под последним подразумевают как уменьшение размеров первичной опухоли, так и контроль над метастазами в ГМ путем хирургического, лучевого и лекарственного лечения1.
При метастазировании меланомы в ГМ могут быть использованы:
-
хирургическое вмешательство;
-
тотальное облучение головного мозга;
-
стереотаксическая радиохирургия (СРХ);
-
химиотерапия;
-
иммунотерапия;
-
таргетная терапия.
Критерии оценки интракраниального ответа (RANO-BM)
Важно помнить, что стандартные критерии оценки ответа, например RECIST (ВОЗ), могут не подходить для оценки первичных конечных точек у пациентов с метастазами в ГМ. Рабочая группа RANO-BM (The Response Assessment in Neuro-Oncology Brain Metastases) предложила критерии оценки эффективности ведения пациентов со злокачественными новообразованиями и их метастазами в ГМ, которые позволяют судить о развитии как первичной опухоли, так и метастазов в ГМ (табл. 1)3.
Таблица 1 — Критерии интракраниального ответа по RANO-BM
| Полный ответ | Частичный ответ | Стабилизация | ПЗ | |
| Таргетные очаги | Нет | (> 1,0 см) — ≥ 30% уменьшение суммы наибольших размеров измеряемых очагов в сравнении с исходными | (> 1,0 см) — уменьшение < 30% или увеличение ≤ 20% суммы наибольших размеров измеряемых очагов в сравнении с исходными | ≥ 20% увеличение суммы наибольших размеров измеряемых очагов в сравнении с исходными |
| Нетаргетные очаги | Нет | Стабильно/улучшение | Стабильно/улучшение | Точно прогрессия |
| Новый(е) очаг(и) | Нет | Нет | Нет | Есть |
| Кортикостероиды | Не применяют | Доза стабильна или снижается | Доза стабильна или снижается | Не оцениваются |
| Общее состояние | Стабильно/улучшение | Стабильно/улучшение | Стабильно/улучшение | Ухудшение |
| Требования к ответу | Все | Все | Все | Любое |
Хирургическое лечение пациентов с метастазами в головной мозг
Хирургическое лечение пациентов с метастазами в ГМ показано больным с солитарными метастазами или с ограниченным их числом в ГМ4.
К преимуществам данного типа лечения относят циторедукцию, точечное воздействие на определенные очаги, возможности получения более полной информации об опухоли (патоморфология, включая молекулярно-генетические методы исследования) и облегчение симптомов (табл. 2)5.
Медиана выживаемости больных, подвергшихся хирургическому вмешательству, составляет 9–10 месяцев.
Таблица 2 — Рекомендации по хирургическому лечению пациентов с метастазами в головной мозг
| Характер метастазов в ГМ | Хирургическое лечение рекомендовано | Комментарии |
| Крупные метастазы (> 3 см) или симптомные |  |
Метастазы должны быть солитарными или ограниченными по числу и доступными для хирургического лечения |
| Хороший соматический статус | |
|
| Отсутствие или незначительное экстракраниальное поражение | |
|
| Необходимость для диагностики | |
Если невозможно получить биопсию из других очагов |
| Множественные метастазы |
|
Рекомендованы альтернативные варианты лечения (например, системная терапия) |
| Диссеминация канцероматозных клеток |
|
Лучевая терапия у пациентов с метастазами в головной мозг: тотальное облучение головного мозга
Лучевая терапия — один из традиционных подходов к лечению пациентов с метастазами меланомы в ГМ7. Метаанализ рандомизированных исследований по оценке результатов лечения метастазов различных опухолей в ГМ не продемонстрировал достоверного улучшения показателей общей выживаемости при проведении тотального облучения головного мозга8. Помимо этого, данный метод не улучшает общую выживаемость и может существенно снижать показатели качества жизни в результате побочных эффектов и ухудшения нейрокогнитивных функций7.
Лучевая терапия у пациентов с метастазами в головной мозг: стереотаксическая радиохирургия
Стереотаксическая радиохирургия является эффективным методом лечения метастазов меланомы в ГМ. Так, в ретроспективном анализе на 185 пациентах было показано, что применение СРХ позволяет контролировать метастазы в 76% случаев с медианой отсутствия локальных повреждений 23,4 месяца9. При этом у 7,6% пациентов медиана общей выживаемости после СРХ была равна 7,8 месяца. Авторы также отмечают, что комбинация СРХ и хирургического вмешательства или добавление тотального облучения головного мозга не дает преимуществ в плане выживаемости.
Литература:
- Domingues B. et al. Melanoma treatment in review. Immunotargets Ther. 2018; 7: 35–49.
- Samlowski W.E. et al. High frequency of brain metastases after adjuvant therapy for high-risk melanoma. Cancer Med. 2017; 6 (11): 2576–2585. doi:10.1002/cam4.1223.
- Nancy U.L. et al. Response assessment criteria for brain metastases: proposal from the RANO group. Lancet Oncology. 2015; Jun; 16 (6): e270–8.
- Hatiboglu M.A. et al. Ecancermedicalscience. 2013; 7: 308.
- Kircher D.A. et al. Int J Mol Sci. 2016; 17: E1468.
- Staudt M. et al. Br J Canc. 2010; 102: 1213–1218.
- Goyal S. et al. Clinical Management of Multiple Melanoma Brain Metastases. JAMA Oncol. 2015 Aug; 1 (5): 668–676.
- Kocher M., Soffietti R., Abacioglu U. et al. Adjuvant whole-brain radiotherapy versus observation after radiosurgery or surgical resection of one to three cerebral metastases: results of the EORTC 22952-26001 study // J. Clin. Oncol. 2011. Vol. 29. № 2. P. 134–141.
- Bagshaw H.P. et al. Local control of melanoma brain metastases treated with stereotactic radiosurgery. J Radiosurg SBRT. 2016; 4 (3): 181–190.
11235407/ONCO/DIG/07.24/0