Диабетический макулярный отек (ДМО) — одно из наиболее частых клинических проявлений диабетической ретинопатии (ДР), оказывающее значительное влияние на качество жизни пациентов1,9.
В лечении ДМО важно воздействовать как на системные факторы, включающие в себя уровни глюкозы крови, артериального давления, липидов, так и на патологические изменения в сетчатке глаза, участвующие в патогенезе ДР11. Наиболее распространенные методы — лазеркоагуляция сетчатки и интравитреальные инъекции анти-VEGF-препаратов, в частности ранибизумаба. В качестве терапии второй линии у некоторых пациентов могут рассматриваться стероидные препараты, например имплант дексаметазона для интравитреального введения.
RISE и RIDE
За последние годы проводилось множество исследований с различным дизайном для оценки эффективности ранибизумаба, одни из них — RISE и RIDE1,10. Это плацебо-контролируемые рандомизированные мультицентровые исследования с основной фазой 24 месяца и продленной фазой 25–54 месяца. В их третью фазу вошли взрослые пациенты с выявленным ДМО, сопровождающимся снижением максимально корригированной остроты зрения (ОЗ) от 20/40 до 20/320 по Снеллену (соответствует от 0,5 до 0,06 по десятичной системе) и центральной толщиной сетчатки ≥ 275 мкм по результатам оптической когерентной томографии (ОКТ).
По критериям включения в исследование RISE вошли 377 пациентов, в исследование RIDE — 382. Действие ранибизумаба сравнивалось с плацебо при ежемесячном введении в основной фазе и в режиме PRN (Pro Re Nata) в продленной фазе. В основной фазе применялся ранибизумаб 0,3 или 0,5 мг, в продленной — 0,5 мг.
Ранибизумаб продемонстрировал повышение ОЗ к 4 месяцу исследования и сохранение результата до 54 месяцев. В частности, прибавка ОЗ уже на втором году исследования составила +12 по шкале ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study), на третьем году — +11,22 (табл. 1).
Таблица 1 — Результаты исследований RISE и RIDE
| Параметр | Год 1 | Год 2 | Год 3 | Год 4 |
| Повышение ОЗ и длительное сохранение результата | — | +12,0 | +11,2 | — |
| Устойчивое улучшение ОЗ при уменьшающемся количестве инъекций | — | 21,4* | — | 3,8 |
Примечание.
* За 2 года.
Исследователи отмечали, что улучшение ОЗ поддерживалось с помощью меньшего числа инъекций в режиме PRN.
PROTOCOL I
Еще одно исследование, посвященное оценке эффективности ранибизумаба, — PROTOCOL I. Это мультицентровое рандомизированное исследование с основной фазой 12 месяцев и продлением наблюдения до 24 месяцев. Продленная фаза исследования составила 3–5 лет3.
В исследование включались пациенты с диабетом 1 и 2 типа и непролиферативной или пролиферативной ДР с адекватной панретинальной лазеркоагуляцией с максимально корригированной ОЗ от 20/32 до 20/320 по Снеллену (от 0,6 до 0,06 по десятичной шкале) и снижением зрения из-за макулярного отека или утолщения центральной сетчатки от 250 мкм по ОКТ.
По этим критериям в исследование вошли 854 глаза (691 пациент), которые были распределены на 4 группы (рис. 1)4.
Примечание.
ЛК — лазеркоагуляция.
Рисунок 1. Дизайн исследования PROTOCOL I
Режим интравитреальных инъекций был выбран следующий: три ежемесячные загрузочные инъекции, затем — по потребности.
Ранибизумаб в сочетании с лазеркоагуляцией сетчатки или без нее показал повышение ОЗ к 12 месяцу исследования по сравнению с использованием лазеркоагуляции без интравитреальных инъекций. Также в группе интравитреального введения ранибизумаба с немедленной лазеркоагуляцией сетчатки (группа 2) в течение пяти лет среднее улучшение ОЗ более чем на 15 букв по шкале ETDRS составило 27%, а в группе с отложенной лазеркоагуляцией сетчатки после инъекции (группа 3) — 38%. Аналогично среднее улучшение ОЗ более чем на десять букв составило 46% и 58% во второй и третьей группах соответственно (табл. 2).
Таблица 2 — Среднее изменение ОЗ в течение 5 лет
| Изменение ОЗ (буквы) | Ранибизумаб + немедленная ЛК n = 124 | Ранибизумаб + отсроченная ЛК n = 111 |
| Улучшение > 15 букв | 27% | 38% |
| Улучшение > 10 букв | 46% | 58% |
| Снижение > 15 букв | 6% | 5% |
| Снижение ≥ 10 букв | 9% | 8% |
Таким образом, отсроченная лазеркоагуляция после интравитреальной инъекции ранибизумаба может быть ассоциирована с более выраженным приростом ОЗ в течение 5 лет4.
Интересно, что 56% пациентов третьей группы (группа отсроченной лазеркоагуляции после инъекции ранибизумаба) не проводился ни один сеанс фокальной лазеркоагуляции сетчатки или лазеркоагуляции сетчатки по типу «решетки» (рис. 2)5. Главный вывод, который можно сделать из данного исследования, — ранибизумаб в комбинации с фокальной лазеркоагуляцией сетчатки или даже без нее обеспечивает повышение максимально корригированной ОЗ на протяжении первого года и сохранение результата в течение пяти лет с уменьшением частоты инъекций в режиме PRN.
Рисунок 2. Среднее изменение ОЗ и количество инъекций в группах отсроченного и немедленного лазера
Схожие выводы получены в исследованиях RESTORE6, REVEAL7 и REFINE8. Интравитреальные инъекции ранибизумаба в сочетании с лазеркоагуляцией сетчатки или без нее показали достоверное повышение максимально корригированной ОЗ к 12 месяцам по сравнению с группой лазерного лечения. Достигнутый результат сохранялся на протяжении 36 месяцев лечения ранибизумабом (исследовалось в RESTORE6). При этом количество инъекций в режиме PRN уменьшалось с течением времени.
Источники:
- Nguyen QD, et al. Ophthalmology 2012;119:789–801.
- Brown DM, et al. Ophthalmology 2013;120:2013–22.
- Elman MJ, et al. Ophthalmology 2010;117:1064–77.
- Elman MJ, et al. Intravitreal ranibizumab for diabetic macular edema with prompt versus deferred laser treatment: 5-year randomized trial results. Ophthalmology. 2014 Oct 28. pii: S0161-6420(14)00821-54.
- Elman MJ, et al. Ophthalmology 2015;122:375–81.
- Mitchell P, et al. Ophthalmology 2011;118:615–25.
- Ishibashi T, et al. Ophthalmology 2015;122:1402–15.
- Li X, et al. Graefe Arch Clin and Exp Ophthalmol 2019. 257:529–541.
- Petrella RJ, et al. J Ophthalmol. 2012:159167.
- Boyer et al. Ophthalmology 2015;122:2504–13.
- AAO Guidelines. Diabetic Retinopathy. http://www.aao.org/ppp.
450573/VSI/WEB/052024/1