Дифференциальная диагностика СпА

Трудности и этапы дифференциальной диагностики СпА

Во врачебной практике больные с заболеваниями опорно-двигательного аппарата встречаются очень часто. МКБ-10 включает более 150 различных нозологических форм ревматических заболеваний. Поражение суставов встречается также при неревматических заболеваниях:

•  
  болезнях легких;
•  
  системы крови;
•  
  эндокринных заболеваниях;
•  
  инфекционных болезнях;
•  
  онкопатологии и др.

Дифференциальная диагностика — в медицине способ диагностики, исключающий не подходящие по каким-либо фактам или симптомам заболевания, возможные у больного, что в конечном счете должно свести диагноз к единственно вероятной болезни.

Дифференциальную диагностику в медицине можно разделить на три этапа:

•  
  В первый этап входит сбор анамнеза заболевания, то есть тщательное изучение истории данного заболевания у больного, выяснение причин его появления.
•  
  Во второй этап входит осмотр больного и симптоматика.
•  
  Третий этап дифференциальной диагностики является заключительным. Сюда входят лабораторные и инструментальные исследования для подтверждения правильности поставленного диагноза¹.

Для того чтобы понять, как лучше проводить дифференциальную диагностику спондилоартритов, рассмотрим подробнее некоторые патогенетические и физиологические особенности этой группы заболеваний.

Спондилоартриты (СпА) — группа хронических воспалительных заболеваний позвоночника, суставов, энтезисов, характеризующаяся общими клиническими, рентгенологическими и генетическими особенностями.

Рисунок — Современная концепция спондилоартритов

Общие клинические особенности:

•  
  воспалительная боль в спине;
•  
  синовит (асимметричный с преимущественным поражением суставов нижних конечностей);
•  
  дактилит;
•  
  боли в местах прикрепления сухожилий, суставных капсул, связок к кости (энтезит);
•  
  поражение кожи (псориаз);
•  
  поражение глаз (передний увеит);
•  
  хроническое воспалительное заболевание кишечника.

Общие рентгенологические особенности:

•  
  сакроилиит по данным рентгенографии (по Kelgren) или магнитно-резонансной томографии (активные воспалительные изменения в крестцово-подвздошных суставах с достоверным отеком костного мозга (остеитом), характерным для сакроилиита при СпА — рекомендации ASAS);
•  
  пролиферация костной ткани в области суставов и энтезисов.

Общие генетические особенности:

•  
  Повышенная ассоциация с различными генами, из которых наиболее часто встречающимся является HLA-B27.
•  
  Наличие у родственников 1-й или 2-й степени родства любого заболевания из нижеследующих:

  •  
    анкилозирующий спондилит;
  •  
    псориаз (подтвержденный дерматологом);
  •  
    увеит (подтвержденный окулистом);
  •  
    хроническое воспалительное заболевание кишечника (документально подтвержденное);
  •  
    недифференцированный спондилоартрит.

Диагностические критерии не всегда позволяют четко дифференцировать одно заболевание от другого.

24,4% больных АС соответствуют критериям CASPAR¹⁵

Таблица — Классификационные критерии псориатического артрита CASPAR

Примечание.

Псориатический артрит диагностируется при сумме баллов ≥ 3 в сочетании воспалительного заболевания суставов (артрит, спондилит, энтезит).

72% больных аксПсА соответствуют критериям аксСпА

Для пациентов с болью в спине продолжительностью ≥ 3 месяцев и возрастом начала < 45 лет

Сакроилиит по данным МРТ или рентгенографии плюс ≥ 1 признака СпА

или

HLA-B27 плюс ≥ 2 признака СпА

Признаки СпА

•  
  воспалительная боль в спине (ВБС);
•  
  артрит;
•  
  энтезит (пяточный);
•  
  увеит;
•  
  дактилит;
•  
  псориаз;
•  
  болезнь Крона / язвенный колит;
•  
  хороший ответ на НПВП;
•  
  семейный анамнез СпА;
•  
  HLA-B27;
•  
  повышенный уровень С-РБ

Схожие клинические проявления могут быть у пациентов как с аксСпА, так и с ПсА (сакроилиит, ВБС, псориаз и т. д.).

HLA-B27 обуславливает патогенетическое сходство АС и ПсА¹⁴.

Существуют демографические и генетические различия между аксПсА и АС и АС с псориазом.

Данные сравнения когорт АС и ПсА (n = 2069 пациентов).

На момент выявления заболевания пациенты с АС моложе, преобладает мужской пол, HLA‑B*27‑положительные.

Примечание.

Адаптировано из Feld 2019 Rheumatology doi:10.1093/rheumatology/kez457.

Дифдиагностика спондилоартритов

Для выявления больных с подозрением на СпА необходимо знать основные признаки, указывающие на воспалительный характер боли в спине:

•  
  возраст 3 мес.;
•  
  постепенное начало;
•  
  утренняя скованность > 30 мин.;
•  
  улучшение при физической нагрузке;
•  
  отсутствие улучшения в покое;
•  
  пробуждение от боли, особенно во второй половине ночи, и уменьшение боли при вставании с постели;
•  
  перемежающаяся боль в ягодицах.

У каждого пациента с ранним артритом, направленного к ревматологу, следует оценить предикторы персистенции активности болезни, определив число припухших и болезненных суставов, СОЭ, уровень СРБ, РФ, АЦЦП, АНФ и выполнив рентгенографию крестцово-подвздошных сочленений, мелких суставов кистей и стоп. МРТ-диагностика поможет выявить воспалительные и дегенеративные изменения, которые не видны на рентгенограмме¹⁶.

Далее подробно рассмотрим изменения в опорно-двигательном аппарате при патологиях, которые возможно спутать в процессе инструментальной диагностики спондилоартритов.

Визуализационные методы дифференциальной диагностики

Анкилозирующий спондилит²

Анкилозирующий спондилит (АС) — хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением энтезисов КПС и позвоночника, приводящее к остеопролиферации и структурной прогрессии позвоночника. К сожалению, на сегодняшний момент в РФ средний путь пациента от первых симптомов к диагнозу занимает около 7 лет. В большинстве случаев пациенты попадают к врачу-ревматологу в стадии, при которой уже произошли необратимые повреждения позвоночника, которых можно было бы избежать в случае более ранней постановки верного диагноза и назначения адекватного лечения. Пациенты вынуждены страдать от ограничений подвижности позвоночника, боли, повышенной утомляемости, не могут выполнять стандартные бытовые действия, например завязать шнурки. Именно поэтому крайне важно своевременно провести верную рентген‑/МРТ‑диагностику у данных пациентов. А после правильной постановки диагноза важно регулярно (не реже раза в 2 года) оценивать рентгенологическое прогрессирование².

•  
  Рентгенография крестцово-подвздошных суставов в прямой проекции. Распространенный субхондральный остеосклероз (изменения больше выражены со стороны подвздошных костей). Неровность (эрозии) и нечеткость суставных поверхностей костей на всем протяжении.

Заключение: двухсторонний симметричный сакроилиит 2 стадии.

•  
  Рентгенография поясничного отдела позвоночника в прямой проекции. Множественные симметричные синдесмофиты в разной степени выраженности на боковых углах тел поясничных позвонков, полностью или частично сливающие тела позвонков в единый блок.

•  
  МРТ крестцово-подвздошных суставов в полукорональной проекции (режим STIR T2). Отек костного мозга в виде участков высокоинтенсивного МР‑сигнала в субхондральных отделах крестца с двух сторон и в правой подвздошной кости.

Заключение: двухсторонний активный сакроилиит.

•  
  МРТ крестцово-подвздошных суставов в полукорональной проекции (режим Т1). Множественные участки высокоинтенсивного МР‑сигнала соответствуют жировой дистрофии костного мозга в субхондральных отделах крестца и на отдельных участках в телах подвздошных костей. В верхних отделах КПС определяются участки субхондрального остеосклероза. Неровность и нечеткость суставных поверхностей костей на всем протяжении.

Заключение: двухсторонний хронический сакроилиит.

Нерентгенологический аксиальный спондилоартрит²

Нерентгенологический аксиальный спондилоартрит, как и АС, является заболеванием, в основе которого лежат воспалительные процессы в энтезисах (преимущественно КПС и позвоночника). Однако в отличие от АС на рентгене у таких пациентов вы не увидите сакроилиита. Это является дополнительным барьером для своевременной постановки диагноза у данных пациентов. При этом тяжесть симптомов у таких пациентов сопоставима с пациентами с АС. В связи с этим для выявления нр-аксСпА крайне важно проводить своевременную МРТ-диагностику^2,8.

•  
  МРТ крестцово-подвздошных суставов в режиме STIR T2. В обоих крестцово-подвздошных суставах определяются участки повышения интенсивности МР‑сигнала (отек костного мозга) в субхондральных отделах крестца и правой подвздошной кости. Мягкие ткани без особенностей.

Заключение: двухсторонний активный сакроилиит.

•  
  МРТ поясничного отдела позвоночника в боковой проекции в режиме STIR Т2 с подавлением интенсивности МР‑сигнала от жировой ткани. Локальный отек костного мозга в области передне‑верхнего угла тела L5 позвонка. В остальном без особенностей.

Заключение: передний активный спондилит тела L5 позвонка.

Псориатический артрит³

Псориатический артрит — заболевание, при котором в процесс могут вовлекаться как мелкие, так и крупные суставы, а также позвоночник. Структурные повреждения при ПсА являются основной причиной инвалидизации больных. Вот, к примеру, такой пациент с мутилирующим артритом не сможет выполнить элементарных движений — взять в руки ложку или мобильный телефон, застегнуть пуговицы или завязать шнурки. Все это, конечно, приносит большие страдания пациентам^3,9.

•  
  Рентгенография кистей. Множественный внутрисуставной остеолиз с формированием разнонаправленных деформаций суставов. Осевое поражение трех суставов 1-х, 4-х и 5-х пальцев кистей с двух сторон.

Заключение: псориатический мутилирующий артрит.

•  
  Рентгенография дистальных отделов стоп. Множественный внутрисуставной остеолиз плюснефаланговых, 1-х межфаланговых и 4–5-х проксимальных межфаланговых суставов стоп. Уменьшение в объеме плюсневых головок и проксимальных отделов основных фаланг 3-го правого, 4–5-х плюснефаланговых суставов.

Заключение: псориатический мутилирующий артрит.

•  
  Прицельная рентгенография межфаланговых суставов кисти. Определяются множественные пролиферативные изменения костной ткани в области метаэпифизов основных и средних фаланг.

Типичные рентгенологические проявления ПсА — костные пролиферации и эрозии⁴

a «Карандаш в колпачке» (черная стрелка), анкилоз дистального межфалангового сустава (серая стрелка)

b Резорбция дистальной фаланги (белая стрелка), анкилоз дистального межфалангового сустава (серая стрелка)

Ревматоидный артрит¹⁷

На практике ПсА часто путают с ревматоидным артритом, поскольку при обоих заболеваниях могут поражаться мелкие суставы кистей, характерны костные эрозии. В то же время для РА помимо характерных клинических симптомов есть ряд рентгенологических признаков⁷.

•  
  Ревматоидный артрит 4 стадии. Характерные симметричные изменения в суставах запястий и ПЯФ. Коллапс (остеолиз) костей запястий (стрелки). Множественные вывихи и подвывихи пястнофаланговых суставов (стрелки). Деструктивных изменений в ДМФ и ПМФ не выявляется.

•  
  РА 3 стадии. Рентгенография дистальных отделов стоп. Эрозивный полиартрит суставов с преобладанием изменений во 2–5-х ПЛФ. Подвывихи отдельных плюснефаланговых суставов. Деструктивные изменения в ДМФ и ПМФ не выявляются.

Аксиальный ПсА³

Аксиальное поражение при целенаправленном обследовании пациентов с ПсА выявляется достаточно часто — до 70% случаев; задержка в диагностике связана, как правило, с непостоянным характером воспалительной боли в спине. При вовлечении осевого скелета в воспалительный процесс при ПсА наблюдается более тяжелое течение заболевания, более высокая активность, чем у пациентов, имеющих только периферическое поражение, при этом наблюдаются более грубые структурные изменения.

В соответствии с Национальными клиническими рекомендациями по ПсА рентгенография таза и позвоночника для диагностики аксиального поражения показана всем пациентам с ПсА⁷.

Поражения осевого скелета при ПсА имеют свои особенности³.

ПсА.

Крупный паравертебральный оссификат по левому контуру позвоночника на уровне TX–XI (узкая стрелка).

Синдесмофит по правому контуру позвоночника на уровне TIX–X (широкая стрелка).

Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника в боковой проекции. ПсА.

Формирующиеся множественные синдесмофиты в области передних углов тел позвонов (узкие стрелки).

Квадратизация тел позвонков. Периостит (гиперостоз) передних поверхностей тел позвонков (широкая стрелка). Артрит межпозвонковых суставов.

Характерными для ПсА являются паравертебральные оссификаты (см. рис.). Они имеют вытянутую форму, расположены в мягких тканях вдоль оси позвоночника, по одной из латеральных поверхностей тел позвонков и межпозвонковых дисков. В начальной стадии они не связаны костным основанием с телами позвонков. В более поздние сроки оссификаты соединяются с телами позвонков в местах прикрепления передней продольной связки позвоночника.

•  
  Рентгенография поясничного отдела позвоночника в боковой проекции. Множественные синдесмофиты в области передних углов тел позвонков. Выраженные синдесмофиты (оссификаты) тел L5 и S1 позвонков (стрелки). Квадратизация тел позвонков.

Сакроилиит при ПсА³

Сакроилиит при рентгенографии диагностируется примерно у 30% больных ПсА, при этом каждый четвертый (26%) пациент не жаловался на боль в спине. Поэтому наличие аксиальных поражений при ПсА необходимо активно выявлять³.

•  
  Обзорная рентгенография таза. Двухсторонний сакроилиит 3 стадии по Kellgren. Формирование синдесмофитов на боковых углах поясничных позвонков.

У пациентов с ПсА молчащий сакроилиит. Нужно активно выявлять ВБС!^3,18

•  
  Чаще асимметричный сакроилиит;
•  
  полный анкилоз КПС отмечается не более чем у 6% пациентов;
•  
  33% пациентов с аксПсА имели спондилит без сакроилиита — необходимо активно выявлять ВБС у пациентов!

В соответствии с Национальными клиническими рекомендациями по ПсА всем пациентам рекомендуется проведение рентгенографического исследования⁵:

•  
  кистей, стоп;
•  
  таза;
•  
  позвоночника (нижне-грудной с захватом поясничного отдела) в прямой и боковой проекции;
•  
  шейного отдела позвоночника (боковая проекция).

Литературные источники:

1. Галушко Е. А., Гордеев А. В., Лила А. М. Ранний артрит и заболевания органов пищеварения. Взгляд ревматолога //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2021. – №. 3. – С. 186-193.
2. Смирнов А. В. Атлас рентгенологической диагностики анкилозирующего спондилита (болезни Бехтерева). – 2014
3. Смирнов А. В. Атлас рентгенологической диагностики псориатического артрита. – 2020
4. Ying-Ying Leung, Lai-Shan Tam, Emily Wai-Lin Kun, Edmund Kwok-Ming LiHong Kong Bull Rheum Dis 2008;8:1-11
5. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных псориатическим артритом. https://rheumatolog.su/media/media/2018/07/18/clinrec_psorart.pdf
6. Смирнов А. В. Атлас рентгенологической диагностики ревматоидного артрита. – 2014.
7. Губарь Е.Е., Логинова Е.Ю., Коротаева Т.В. и др. Сравнительная характеристика раннего псориатического артрита с поражением и без поражения осевого скелета (субанализ общероссийского регистра пациентов с псориатическим артритом). Научно-практическая ревматология. 2019;57(6):636-641
8. Lapshina S. et al. AB0696 THE PATH OF A PATIENT WITH AXIAL SPONDYLOARTHRITIS TO DIAGNOSIS IN RUSSIA, DATA FROM THE EMAS SURVEY. – 2020.
9. Deodhar A. et al. Secukinumab improves signs and symptoms of non‐radiographic axial spondyloarthritis: primary results of a randomized controlled phase III study //Arthritis & Rheumatology. – 2020.
10. Feld J, et al. Nat Rev Rheumatol 2018;14:363–71.
11. Protopopov M, Poddubnyy D, Expert Rev Clin Immunol. 2018;14:525–533.
12. Poddubnyy D, et al. Ann Rheum Dis. 2011;70:1369–1374.
13. Sieper J, van der Heijde D, Arthritis Rheum. 2013;65:543–51.
14. Joy Feld et al. Axial disease in psoriatic arthritis and ankylosing spondylitis: a critical comparison. Nature reviews. Rheumatology | 13 May 2018.
15. Jadon DR, Sengupta R, Nightingale A, et al. Ann Rheum Dis 2017;76:701–707.
16. Чичасова НВ. Дифференциальная диагностика при поражении суставов и позвоночника. Современная ревматология. 2020;14(2):14–19. DOI: 10.14412/1996-7012-2020-2-14-19.
17. Смирнов А. В. Атлас рентгенологической диагностики ревматоидного артрита. – 2020.
18. Jadon, D. R. et al. Axial disease in psoriatic arthritis study: defining the clinical and radiographic phenotype of psoriatic spondyloarthritis. Ann. Rheum. Dis. 76, 701–707 (2017).

430503/GenMed/DIG/04.24/0