1. Терапевтические области
  2. Ревматология
  3. Спондилоартриты
  4. Обновленные рекомендации EULAR 2023 
по псориатического артрита

Обновленные рекомендации EULAR 2023 по фармакологической терапии псориатического артрита

По материалам публикации Gossec L, et al. Ann Rheum Dis 2024;0:1–14. doi:10.1136/ard-2024-225531

Псориатический артрит (ПсА) — это заболевание, в терапии которого за последние годы отмечается значительный прогресс. Развились такие концепции, как очень ранняя диагностика и понятие пре-ПсА, а также определение целей лечения и применение целостного подхода к ведению сопутствующих заболеваний1-4. Возможности фармакотерапии расширились за счет одобрения новых препаратов, нацеленных на различные механизмы действия при ПсА и кожном псориазе.

Лекарства, лицензированные для лечения ПсА, теперь включают:

  • обычные синтетические (cs) болезнь-модифицирующие антиревматические препараты (DMARD), такие как метотрексат, сульфасалазин и лефлуномид;
  • биологические (b) DMARD, нацеленные на фактор некроза опухоли (ФНО), путь интерлейкина (IL)-12/23 или IL-23, а также путь IL-17A и IL-17A/F;
  • таргетные синтетические (ts) DMARD, которые ингибируют янус-киназы (JAK) или фосфодиэстеразу 4 (ФДЭ4) (таблица 1)5.

Появились новые данные по безопасности при воспалительном артрите, в частности, предостерегающий комментарий относительно ингибиторов JAK (JAKi) после крупного рандомизированного контролируемого исследования (РКИ) применения тофацитиниба при ревматоидном артрите (РА)6-8. Со времени последних рекомендаций EULAR по фармакологическому лечению ПсА в 2019 году эта область существенно изменилась 9-12. Таким образом, обновление рекомендаций EULAR по терапии ПсА было своевременным9.

Таблица 1. Варианты болезнь-модифицирующего лечения ПсА в 2023 году.

В этом обновлении рассматривается нетопическое фармакологическое лечение ПсА с особым упором на проявления со стороны скелетно-мышечной системы, а также весь спектр ПсА, в том числе то, как на выбор лечения должны влиять кожный псориаз, внесуставные проявления патологии и сопутствующие заболевания.

Рекомендации EULAR 2023: что нового?

Общие принципы и рекомендации с учетом уровня достоверности доказательств, уровня убедительности рекомендаций и степени консенсуса между членами рабочей группы показаны в таблице 2. Обновленные рекомендации включают 7 общих принципов (против 6 в 2019 году) и 11 рекомендаций (против 12 в 2019 году из-за слияний). Из 11 рекомендаций только 4 остались неизменными по сравнению с 2019 годом (изменения по сравнению с рекомендациями 2019 года представлены в таблице 3).

Таблица 2. 2023 г. обновленные рекомендации EULAR по фармакологическому лечению псориатического артрита.

Таблица 3. Сравнение рекомендаций EULAR 2019 и 2023 годов по лечению псориатического артрита

Общие принципы

Из семи общих принципов три (А, D и E) остались без изменений, три (В, С и F) были переформулированы и один добавлен (принцип G):

В частности, в принципе В была добавлена фраза «и предпочтений пациента», что позволило подчеркнуть важность совместного принятия решений врачом и пациентом для максимизации соблюдения режима лечения и его эффективности и одновременно минимизации осложнений13, 14.

В принципе С было сделано уточнение о клинически значимых поражениях кожи.

В принципе F была добавлена формулировка «например, ожирение», поскольку ожирение часто встречается при ПсА и может влиять на исходы заболевания15, 16.

Учитывая новые данные о безопасности различных направлений терапии, рабочая группа предложила новый принцип G, чтобы подчеркнуть важность принятия во внимание вопросов безопасности применения конкретных препаратов для каждого пациента6.

Рекомендации

Следует отметить, что эти рекомендации сосредоточены на неместном фармакологическом лечении; местное и нефармакологическое лечение также важно при ПсА, но выходит за рамки работы EULAR.

На рисунке 1 приведен обобщенный алгоритм предложений по лечению.

Рисунок 1. Алгоритм рекомендаций EULAR 2023 г. по ведению ПсА. bDMARD – биологический болезнь-модифицирующий антиревматический препарат; csDMARD – обычный синтетический болезнь-модифицирующий антиревматический препарат; IBD – воспалительные заболевания кишечника; IL – интерлейкин; JAK – янус-киназа; JAKi – ингибитор янус-киназы; НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты; ФНО – фактор некроза опухоли; ФНОi – ингибитор фактора некроза опухоли.

Заключение

В обновлении 2023 года были существенно изменены большинство рекомендаций. Обновленные рекомендации включают 7 всеобъемлющих принципов и 11 рекомендаций и обеспечивают стратегию фармакологического лечения ПсА.

НПВП следует применять в качестве монотерапии только при легком ПсА и в краткосрочной перспективе; пероральные глюкокортикоиды не рекомендуются. У пациентов с периферическим артритом рекомендуется быстрое начало лечения csDMARD, и предпочтительным является метотрексат. Если цель лечения не достигается с помощью этой стратегии, следует начать применение bDMARD. При лечении псориаза кожи следует ориентироваться на bDMARD, нацеленные на ингибиторы интерлейкина (IL)-23p40, IL-23p19, IL-17A и IL-17A/F. Предложены конкретные алгоритмы терапии при преимущественном поражении позвоночника и энтезите. Применение JAKi рекомендуется начинать только после неэффективности bDMARD или в случае, если bDMARD не подходят, с учетом соответствующих факторов риска. Воспалительные заболевания кишечника и увеит, если они есть, должны влиять на выбор лекарств, при этом рекомендованы моноклональные ингибиторы ФНО. Также рассматриваются вопросы замены лекарств и постепенного снижения дозировок при устойчивой ремиссии.

Выбор конкретного препарата зависит от его эффективности, клинического фенотипа, профиля риска нежелательных явлений, переносимости, стоимости и доступности. Препараты, приведенные в этих рекомендациях, в настоящее время лицензированы для лечения ПсА.

В заключение следует отметить, что обновленные рекомендации 2023 года должны быть полезны не только врачам, но и медицинским работникам и пациентам при обсуждении вариантов лечения. Они также могут быть полезны для расширения доступа к оптимальной тактике ведения пациентов с ПсА. По мере появления новых данных и регистрации новых препаратов для лечения ПсА эти рекомендации следует снова обновить.

Список литературы

  1. Zabotti A, De Marco G, Gossec L, et al. EULAR points to consider for the definition of clinical and imaging features suspicious for progression from psoriasis to psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2023;82:1162–70. doi:10.1136/ard-2023-224148.
  2. Alharbi S, Ye JY, Lee K-A, et al. Remission in psoriatic arthritis: definition and predictors. Semin Arthritis Rheum 2020;50:1494–9. doi:10.1016/j.semarthrit.2020.01.012.
  3. Ferguson LD, Siebert S, McInnes IB, et al. Cardiometabolic comorbidities in RA and PSA: lessons learned and future directions. Nat Rev Rheumatol 2019;15:461–74. doi:10.1038/s41584-019-0256-0.
  4. Lubrano E, Scriffignano S, de Vlam K, et al. Triple jump for the optimal management of psoriatic arthritis: diet, sleep and exercise - a review. RMD Open 2023;9:e003339. doi:10.1136/rmdopen-2023-003339.
  5. Kerschbaumer A, Smolen JSS, Ferreira JO, et al. Efficacy and safety of pharmacological treatment of psoriatic arthritis: a systematic literature research informing the 2023 update of the EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2024:1–15. doi:ard-2024-225534.
  6. Ytterberg SR, Bhatt DL, Mikuls TR, et al. Cardiovascular and cancer risk with tofacitinib in rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2022;386:316–26. doi:10.1056/NEJMoa2109927.
  7. European Medicine Agency statement. Available: https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/janus-kinase-inhi... [Accessed 7 Nov 2023].
  8. US food and Drug Administration. Available: https://www.fda.gov/safety/medical-product-safety-information/janus-kina... [Accessed 7 Nov 2023].
  9. Gossec L, Baraliakos X, Kerschbaumer A, et al. EULAR recommendations for the management of Psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2019 update. Ann Rheum Dis 2020;79:700–12. doi:10.1136/annrheumdis-2020-217159.
  10. Coates LC, Soriano ER, Corp N, et al. Group for research and assessment of psoriasis and Psoriatic arthritis (GRAPPA): updated treatment recommendations for Psoriatic arthritis 2021. Nat Rev Rheumatol 2022;18:465–79. doi:10.1038/s41584-022-00798-0.
  11. Coates L, Gossec L. The updated GRAPPA and EULAR recommendations for the management of Psoriatic arthritis: similarities and differences. Joint Bone Spine 2023;90:105469. doi:10.1016/j.jbspin.2022.105469.
  12. Singh JA, Guyatt G, Ogdie A, et al. American college of rheumatology/national psoriasis foundation guideline for the treatment of psoriatic arthritis. Arthritis Rheumatol 2019;71:5–32. doi:10.1002/art.40726.
  13. Smolen JS, Gladman D, McNeil HP, et al. Predicting adherence to therapy in rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis or ankylosing spondylitis: a large cross-sectional study. RMD Open 2019;5:e000585. doi:10.1136/rmdopen-2017-000585.
  14. Caso F, Chimenti MS, Navarini L, et al. Metabolic syndrome and psoriatic arthritis: considerations for the clinician. Expert Rev Clin Immunol 2020;16:409–20. doi:10.1080/1744666X.2020.1740593.
  15. Porta S, Otero-Losada M, Kölliker Frers RA, et al. Cardiovascular risk, and therapeutic management in obesity and Psoriatic arthritis. Front Immunol 2020;11:590749. doi:10.3389/fimmu.2020.590749.
  16. Leung YY, Eder L, Orbai A-M, et al. Association between obesity and likelihood of remission or low disease activity status in psoriatic arthritis applying index-based and patient-based definitions of remission: a cross-sectional study. RMD Open 2023;9:e003157. doi:10.1136/rmdopen-2023-003157.

441576/SEC/DIG/05.24/0

Оцените материал: 
Средняя оценка: 5 (4 оценок)
Ревматология
Спондилоартриты
Статья