Возрастная макулярная дегенерация. Общая информация

Возрастная макулярная дегенерация, или дистрофия, (ВМД) — это хроническое прогрессирующее многофакторное заболевание, характеризующееся дегенеративным процессом в пигментном эпителии, мембране Бруха и хореокапиллярах центрального зрения глазного дна со вторичным поражением нейроэпителия и являющееся основной причиной потери центрального зрения среди людей старшей возрастной группы. По прогнозам экспертов, к 2040 г. ВМД будут страдать 288 млн человек¹. По тяжести ВМД потенциально сопоставима с артритом, ХОБЛ и СПИД^1–4.

ВМД оказывает серьезное влияние на качество жизни: возрастают трудности в повседневной деятельности (приготовление пищи, обращение с деньгами, использование телефона), а также риск случайных падений и депрессии.

В сохранении и улучшении зрения при ВМД наиболее важную роль играют ранняя диагностика и направление пациента в специализированный центр.

Факторами риска являются: возраст, женский пол, генетика, курение, атеросклероз и сердечно-сосудистые заболевания.

90% случаев тяжелой потери зрения при данном заболевании обусловлено неоваскулярной ВМД (нВМД).

Классификация

ВМД протекает в двух формах: сухой (атрофической) и влажной (неоваскулярной). Их характеристика в соответствии с Модифицированной клинической классификацией⁶ представлена в табл. 1.

Таблица 1. Модифицированная клиническая классификация ВМД⁶

Клиническая форма, стадия ВМД	Фотографии
	Цветная	ФАГ, ранняя фаза	ФАГ, поздняя фаза	Данные ОКТ
Сухая форма ВМД
Отсутствие ВМД — отсутствие или небольшое количество мелких друз (диаметром < 63 мкм (1/16 мм или 1/2 диаметра венулы вблизи края диска зрительного нерва))
Ранняя стадия — множественные мелкие друзы, небольшое количество друз среднего размера (диаметр 63–125 мкм) или изменения пигментного эпителия сетчатки
Промежуточная стадия — множество друз среднего размера, по крайней мере одна большая друза (≥ 125 мкм) или географическая атрофия, не затрагивающая центр макулы
Поздняя стадия — географическая атрофия и наличие ХНВ с различными проявлениями ПЭ и хориокапилляриса в центре макулы
Неоваскулярная форма ВМД
Преимущественно классическая ХНВ — субретинальная неоваскулярная мембрана, классический компонент занимает > 50% площади поражения
Минимально классическая ХНВ — классический компонент мембраны занимает < 50% площади поражения
Скрытая ХНВ без классического компонента:
тип 1 — фиброваскулярная отслойка ПЭ
тип 2 — просачивание из неопределенного источника в фазу рециркуляции красителя по данным ФАГ

Примечание.ВМД — возрастная макулярная дегенерация; ФАГ — флюоресцентная ангиография; ОКТ — оптическая когерентная томография; ХНВ — хориоидальная неоваскуляризация. Источники: MPS (1991), TAP (1999), VIP (2001), AREDS, 2001

Для выделения стадий заболевания принято использовать классификацию Американской академии офтальмологии — AREDS (Age Related Eye Disease Study)⁶:

•  
  Отсутствие ВМД (категория 1 AREDS) — отсутствие изменений или небольшое количество мелких друз (диаметр < 63 микрон).
•  
  При ранней стадии ВМД (категория 2 AREDS) нарушена функция ретинального пигментного эпителия (РПЭ), множественные твердые друзы, небольшое число мягких друз. Зрение у пациентов с этой стадией может не нарушаться.
•  
  На промежуточной стадии ВМД (категория 3 AREDS) имеется большое количество мягких друз среднего размера, по крайней мере одна сливная друза или географическая атрофия, не затрагивающая центральной ямки. Характеризуется постепенной потерей зрения.
•  
  Поздняя стадии ВМД (категория 4 AREDS) имеет один или несколько признаков: географическая атрофия центральной ямки сетчатки и хориокапилляров в центре макулы, быстрая и тяжелая потеря зрения.

Диагностика

Диагностировать заболевание позволяет офтальмологическое обследование: визометрия по таблицам вдаль и вблизь, тест Амслера и осмотр глазного дна.

Для подтверждения диагноза проводят офтальмоскопию при расширенном зрачке, цветное фотографирование, флюоресцентную ангиографию (ФАГ), оптическую когерентную томографию (ОКТ) и ОКТ-ангиографию (ОКТ-А). ОКТ позволяет детально визуализировать морфологию сетчатки (рис. 1–3), а ОКТ-А — провести ее углубленный анализ (рис. 4).

Рисунок 1. ОКТ макулы пациента с отслойкой пигментного эпителия⁸

Примечание. Сетчатка возвышается над хориоидеей в виде правильного купола. Изменений в слое хориокапилляров нет. Пигментный эпителий визуализируется как сплошная линия. Полость между ПЭС и слоем хориокапилляров заполнена оптически прозрачным содержимым. Архитектоника слоев нарушена минимально.

Рисунок 2. ОКТ макулы пациента с субретинальной неоваскулярной мембраной⁸

Примечание. Экссудативная отслойка пигментного и нейроэпителия. Между пигментным и нейроэпителием объемное образование значительной оптической плотности — субретинальная неоваскулярная мембрана. Сетчатка истончена, структура ее не определяется.

Рисунок 3. ОКТ макулы пациента с макулярным фиброзом⁸

Примечание. Определяется массивный оптически плотный очаг, спаянный со слоем хориокапилляров, — фиброзно-измененная СНМ. В центре рубец толщиной 265 мкм. Дистрофические изменения распространяются далеко за пределы основного рубца и достигают границ отслоенной сетчатки. Пигментный эпителий в зоне рубца разрушен и отсутствует. Нейроэпителий приподнят за счет макулярного фиброза и экссудативной отслойки. Прозрачность слоя фоторецепторов резко снижена.

Ценность метода ОКТ-А для научной и клинической офтальмологии возрастает. ОКТ-А позволяет визуализировать кровоток сетчатки и диска зрительного нерва. Используя данный метод, можно дифференцировать кровеносные сосуды от окружающих тканей на всей глубине сканирования без использования контрастного вещества. Это неинвазивный, безопасный и информативный метод оценки микроциркуляции, который имеет высокую чувствительность и специфичность, позволяет визуализировать локализацию патологических образований с учетом сегментации сетчатки, определить тактику лечения.

Рисунок 4. Флюоресцентная ангиограмма сетчатки (а) и ОКТ-ангиограмма (б) пациента с возрастной макулярной дегенерацией, на которых визуализируется идентичный по форме и локализации очаг хронической неоваскуляризации⁹

Тактика ведения

Диагностировать заболевание позволяет офтальмологическое обследование: визометрия по таблицам вдаль и вблизь, тест Амслера и осмотр глазного дна.

Лечение

В 2019 г. в Великобритании был опубликован Консенсус по ведению пациентов с нВМД, в соответствии с которым для достижения и сохранения максимальной ОЗ рекомендуется использовать проактивные терапевтические стратегии, когда обследование и лечение осуществляются на одном визите¹⁰.

Такая модель минимизирует потребность в промежуточных визитах, повышает комплаенс, уменьшает вероятность рецидива, который может произойти между отдельными визитами для мониторинга и инъекций.

«Золотым стандартом» лечения нВМД являются интравитреальные инъекции ингибиторов ангиогенеза — анти-VEGF-терапия. Она существенно изменила прогноз нВМД — по данным разных исследований, такое лечение снижает частоту развития слепоты на 46–72%. Стандарт терапии — 3 загрузочные инъекции, которые вводятся с интервалом в 1 мес. первые 3 мес.¹¹

Эффективность терапии нВМД определяется как подавление активности заболевания. Активность нВМД основана на трех параметрах: потеря > 5 букв по остроте зрения (ОЗ), новые макулярные геморрагии, наличие интраретинальной (ИРЖ) и субретинальной жидкости (СРЖ) по ОКТ. Для констатации отсутствия ответа на терапию требуется провести минимум 3 инъекции, у некоторых больных наблюдается отсроченный ответ.

Ранибизумаб обладает хорошо изученным профилем эффективности и безопасности, подтвержденным обширной программой рандомизированных клинических исследований (РКИ) и реальной клинической практикой^12–15.

Клинические примеры

На рисунке 5 представлены изображения ОКТ пациентки 60 лет. У нее отмечалось снижение зрения правого глаза на протяжении последних нескольких месяцев, выпадение центральной части поля зрения при рассмотрении предметов левым глазом. Ранее к офтальмологу она не обращалась, так как считала, что изменения зрения связаны с возрастом.

После трех инъекций исчезли искажения, но была сохранена отслойка ПЭС, терапия продолжена. После пяти инъекций сохранены рубцовые изменения без признаков активности и повышения ОЗ, морфологическая картина улучшилась (рис. 6). После этого терапия была прекращена, рекомендовано ежемесячное наблюдение и ОКТ.

Рисунок 6. Динамика изменений у больной Б. на фоне анти-VEGF-терапии

Через 4 месяца пациентка снова пришла на прием, у нее отмечалось снижение зрения, выраженные искажения, темное пятно в центре поля зрения единственного хорошо видящего глаза (рис. 7). Vis OD 0,2 — снижение на 8 строк, кровоизлияния на глазном дне, признаки рецидива по ОКТ. После шести ежемесячных инъекций Vis OD 0,3 было достигнуто улучшение на 1 строку, подавление активности ВМД.

Рисунок 7. Динамика изменений у больной Б. после прекращения и возобновления анти-VEGF-терапии

Отношение к снижению зрения как «возрастному» изменению и отсутствие настороженности в отношении нВМД могут приводить к развитию необратимого снижения зрения (как в случае OD). Субъективные ощущения пациента не являются отражением «активности» заболевания и могут создавать ложное ощущение благополучия, как в клиническом случае, когда пациентка выпала из-под наблюдения на 4 мес. в связи с отсутствием жалоб. Момент активации заболевания в ее случае был упущен, несмотря на вновь начатое лечение, удалось только незначительно (на одну строку) улучшить зрение (OS). Морфологические параметры являются ранними и надежными критериями оценки активности заболевания.

В соответствии с Международными рекомендациями Национального института здоровья и качества медицинской помощи Великобритании (NICE), возможно рассмотреть переключение анти-VEGF-терапии у пациентов с активной нВМД при наличии практических причин. Например, другой препарат может быть назначен в режиме, который более предпочтителен для пациента. Клинические преимущества переключения являются ограниченными. Согласно существующим данным, переключение с ранибизумаба не приводит к значимым для пациента результатам, но обратный переход с афлиберцепта на ранибизумаб может принести дополнительные результаты, улучшив анатомические и функциональные параметры⁷.

449246/VSI/WEB/052024/1