Хориоидальная неоваскуляризация

Хориоидальная неоваскуляризация (ХНВ) — патологический механизм, который является общим для многих глазных заболеваний. ХНВ характеризуется ростом новообразованных кровеносных сосудов из хориоидеи в субретинальный эпителий и (или) субретинальное пространство¹.

ХНВ другой этиологии встречается реже, преимущественно у пациентов трудоспособного возраста. Чаще она бывает мультифокальной, иногда юкста- или экстрафовеальной локализации с рецидивирующим течением^{3, 4}.

Классификация по Age-Related Eye Disease Study (AREDS) [18], принятая в клинических исследованиях и также используемая в клинической практике, выделяет стадии:

1. Отсутствие ВМД (категория 1 AREDS) — это отсутствие изменений или небольшое количество мелких друз (диаметр < 63 микрон);
2. Раннюю стадию ВМД (категория 2 AREDS, ранняя сухая форма ВМД) — это множественные мелкие друзы, небольшое число друз среднего размера (диаметр от 63 до 124 микрон) или начальные изменения ПЭ сетчатки;
3. Промежуточную стадию ВМД (категория 3 AREDS, промежуточная сухая форма ВМД) — это множество друз среднего размера, по крайней мере одна большая друза (диаметр ≥ 125 микрон) или ГА, не затрагивающая центральной ямки;
4. Позднюю стадию ВМД (категория 4 AREDS) — характеризуется одним или несколькими из следующих признаков (при отсутствии других причин):
   • наличием ГА, затрагивающей центральную зону глазного дна, — атрофическая (сухая) форма;
   • наличием ХНВ с различными проявлениями (отслойкой НЭ и (или) ПЭ, отеком НЭ, геморрагиями, твердыми (липидными) экссудатами и другими) — влажная (неоваскулярная, экссудативная) форма ВМД;
   • образованием рубцово-атрофических изменений (исход влажной формы ВМД).

На основании локализации ХНВ подразделяют на следующие типы:

•  
  ХНВ 1 типа — локализуется под ПЭ (соответствует скрытой ХНВ в классификации, основанной на данных ФАГ).
•  
  ХНВ 2 типа — локализуется над ПЭ (соответствует классической ХНВ в классификации, основанной на данных ФАГ).
•  
  К ХНВ 3 типа относят РАП, которая характеризуется началом пролиферативного процесса в ретинальной сосудистой сети с последующим формированием ХНВ.

ХНВ 1 типа

Новообразованные сосуды развиваются под РПЭ (рис. 1).

Рисунок 1. ХНВ 1 типа: черные стрелки показывают рост новых капилляров из хориокапилляров через мембрану Бруха и между базальной мембраной РПЭ и утолщенным и дегенеративно измененным внутриколлагеновым слоем мембраны Бруха

ХНВ 2 типа

Новообразованные сосуды пенетрируют комплекс РПЭ / мембрану Бруха и прорастают в субретинальное пространство над РПЭ (рис. 2).

Рисунок 2. ХНВ 2 типа: черные стрелки показывают рост новых капилляров из хориокапилляров через дефект в локально поврежденной мембране Бруха в пространство под нейроэпителием вдоль участка пролиферирующего

Патогенез субретинальной неоваскуляризации

Фактор роста эндотелия сосудов (Vascular Endothelial Growth Factor, VEGF) рассматривают как ключевое звено в развитии ХНВ (рис. 3).

Рисунок 3. Патогенез субретинальной неоваскуляризации

Роль VEGF в формировании ХНВ

VEGF — это мощный митоген для эндотелиальных клеток, стимулирующий пролиферацию, миграцию и формирование каналов, что в свою очередь приводит к росту новых кровеносных сосудов. С повышенной выработкой VEGF связано развитие многих глазных заболеваний, таких как ВМД, диабетическая ретинопатия, ретинопатия недоношенных и окклюзия вен сетчатки⁷.

VEGF связан со множеством цитокинов в каскаде воспалительных реакций, таких как⁸:

•  
  NF-κB;
•  
  ИЛ-1β;
•  
  TNF-α;
•  
  ИЛ-6;
•  
  ИЛ-8;
•  
  TGF-β2.

Макрофаги, концентрирующиеся вокруг неоваскулярных каналов, продуцируют TNF-α, который стимулирует выработку VEGF РПЭ^{1, 9}. VEGF считается ключевой молекулой в развитии ХНВ^{2, 8, 10}.

Неоваскулярная ВМД, патологическая миопия и редкие формы ХНВ

Неоваскулярная ВМД (нВМД) — офтальмологическое заболевание, развивающееся у пациентов старше 50 лет, среди которых наиболее часто наблюдается ХНВ^{3, 11}.

Особенности нВМД:

•  
  представляет собой 20% всех случаев ВМД и является причиной 80% случаев потери зрения¹²;
•  
  чаще поражает один глаз;
•  
  часто сопровождается резким снижением остроты зрения¹²;
•  
  несколько факторов, включая VEGF, стимулируют рост ХНВ при нВМД¹².

Патологическая миопия

Встречается у пациентов моложе 50 лет. Распространенность в мире — до 3%, является третьей наиболее частой причиной слепоты¹³.

Патологическая миопия — вторая наиболее частая причина ХНВ (5,2 — 11,3%), а в популяции более молодых пациентов — основная причина¹³.

Редкие формы ХНВ

Редкие формы ХНВ, как правило, встречаются у пациентов трудоспособного возраста моложе 50 лет и являются причиной потери зрения, а также могут быть рецидивирующими^{3, 14}.

Причины редких форм ХНВ:

•  
  Центральная серозная хориоретинопатия.
•  
  Разрыв хориоидеи.
•  
  Паттерн-дистрофия пигментного эпителия сетчатки.
•  
  Макулярные телеангиэктазии 2 типа.
•  
  Ретинальная ангиоматозная пролиферация.
•  
  Вителлиформная макулярная дегенерация взрослых.
•  
  Наследственные («семейные») друзы.
•  
  Ангиоидные полосы.
•  
  Хориоидальная гемангиома.
•  
  Травма.
•  
  Псевдовителлиформная макулярная дегенерация.
•  
  Болезнь Беста.
•  
  Болезнь Штаргардта.
•  
  Хориоидальный невус.
•  
  Рубец после хирургии.
•  
  Полипоидная хориоидальная васкулопатия.

Миопическая ХНВ

Миопическая ХНВ (мХНВ) обладает рядом специфических признаков, отличающих ее от других подобных заболеваний, например от нВМД.

Лечение мХНВ

•  
  Anti-VEGF терапия³²:

  •  
    Ранибизумаб (одобрен к применению при мХНВ в РФ с 2014 года).
  •  
    Афлиберцепт (одобрен к применению при мХНВ в РФ с 2017 года).
•  
  Лазерная коагуляция сетчатки:

  •  
    Долгое время была единственным методом терапии.
  •  
    Эффективна только при экстрафовеальных поражениях²².
  •  
    Кратковременный эффект стабилизации остроты зрения^{22, 29, 30}.
•  
  Хирургия (удаление СНМ / транслокация макулы):

  •  
    Более не является предпочтительным методом терапии для большинства пациентов, поскольку существуют менее инвазивные способы лечения²².
  •  
    В редких случаях может быть эффективна при фовеальном фиброзе или при отсутствии ответа на другие виды терапии²².
•  
  Фотодинамическая терапия (ФДТ):

  •  
    В прошлом стандарт терапии.
  •  
    Позволяет стабилизировать, но не улучшать остроту зрения^{22, 31}.

Патогенез

Точный патогенез мХНВ на данный момент остается неизвестным, но существует несколько теорий^22—28:

•  
  Механическая теория:

  •  
    Прогрессивное/избыточное удлинение передне-заднего отрезка глаза.
  •  
    Образование «лаковых трещин».
  •  
    Дисрегуляция ангиогенных факторов (VEGF).
  •  
    Стимуляция секреции VEGF пигментным эпителием за счет механического растяжения глаза.
•  
  Наследственно-дегенеративная теория:

  •  
    Генетически детерминированное развитие патологической миопии.
•  
  Гемодинамическая теория:

  •  
    Диффузное истончение хориоидеи и нарушение ее перфузии.
  •  
    Развитие ишемии за счет снижения хориоидальной перфузии.
  •  
    Дисбаланс факторов ангиогенеза (VEGF).

Диагностика

•  
  Осмотр глазного дна.
•  
  Флюоресцентная ангиография:

  •  
    Основной метод диагностики мХНВ.
  •  
    Оценка стадии и активности мХНВ.
  •  
    Гиперфлюоресценция в ранней и промежуточной фазе и, в отличие от нВМД, минимальный ликедж в поздней фазе.
•  
  Ангиография с индоцианином зеленым.
•  
  Оптическая когерентная ангиография:

  •  
    Основной метод диагностики мХНВ.
  •  
    Гиперрефлективный очаг.
  •  
    Имеет ограничения в ряде клинических ситуаций при мХНВ (например, тонкая хориоидея и минимальный ликедж) → необходимо сочетать с ФАГ.
•  
  Аутофлюоресценция.

Список сокращений:

Источники:

1. Wet AMD Progression and Treatment poster; The Angiogenesis Foundation. https://angio.org/ Дата обращения: 28 августа 2019 г.
2. Stuart, A et al. BMJ Open 2015;5:e007746.
3. Miller DG & Singerman LJ. Optom Vis Sci 2006;83:316-325.
4. Carneiro, AM et al. Ophthalmologica 2011;225:81-88.
5. Gass JDM. Am J Ophthalmol. 1994;118:285-98.
6. Freund KB, et al. Retina. 2010;30:1333–1349.
7. Penn JS, et al. Prog Retin Ey e Res. 2008; 27: 331-71.
8. Gulati N, et al. Br J Ophthalmol 2011;95:162-165.
9. Oh H, et al. Inv est Ophthalmol Vis Sci. 1999;40:1891-8.
10. Adamis PA & Shima DT. Retina 2005; 25:111-8.
11. Cohen SY, et al. Ophthalmology 1996;103:1241–1244.
12. Rapid diagnosis in ophthalmology, Retina by Rogers, AH, and Duker, JS. Series ed. Duker JS and Macsai MS. 2008;pp 16-18. Elsev ier Inc.
13. Wong TY, et al. Am J Ophthalmol 2014;157:9–25.
14. Spaide RF. Curr Opin Ophthalmol 1999;10:177–81.
15. T.Y .Y .Lai et al. Retina 38:1464–1477, 2018.
16. Silv a R. Ophthalmologica 2012;228:197-213.
17. Gao LQ, et al. Arch Ophthalmol 2011;129:1199-204.
18. Liu HH, et al. Ophthalmology 2010;117:1763-8.
19. Curtin BJ, Karlin DB. Trans Am Ophthalmol Soc 1970;68:312-34.
20. Hayashi K, et al. Ophthalmology 2010;117:1595-611.
21. Neelam K, et al. Prog Retin Ey e Res 2012;31:495-525.
22. Ohno-Matsui K, et al. Br J Ophthalmol 2003 87:570-73.
23. Tong J-P, et al. Am J Ophthalmol 2006;141:456-62.
24. Kim YM, et al. Eye 2011;25:937-46.
25. Seko Y , et al. Inv est Ophthalmol Vis Sci 1999; 40: 3287–3291.
26. Kobay ashi T, Ikuno Y . Br J Ophthalmol 2010; 94: 611–615.
27. Aky ol N. Can J Ophthalmol 1996; 31: 113–119.
28. Virgili G, et al. Cochrane DatabaseSyst Rev 2005;4:Art. No.:CD004765.
29. Parodi MB, et al. Arch Ophthalmol 2010;128:437-42.
30. Blinder KJ, et al. Ophthalmology 2003;110:667-73.
31. Mitry D, et al. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2012;250:3-13.
32. А. Г. Щуко, Н. В. Зайцева, Т. Н. Юрьева и др. Влияние иммунологических факторов на механизмы формирования миопической хориоидальной неоваскуляризации. Вестник офтальмологии. 2016;132(5): 5-14.

449168/LUC/WEB/052024/1